Projekt Technologieabhängige Menschen in Wohngemeinschaften

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank, dass Sie uns Ihre Wohngemeinschaft vorstellen.

Bitte tragen Sie alle für Sie relevanten Daten in unsere Datenmaske ein.

Für Rückfragen stehen Frau Prof. Bienstein und Marcello Ciarrettino Ihnen zur Verfügung.

Kontakt:
studie@ausserklinische-beatmung.de

Universität Witten/Herdecke
Fakultät Gesundheit Pflegewissenschaftliches Institut
Stockumer Straße 12
58453 Witten

Formular (Felder mit * sind Pflichtfelder)

Rechtsform



Ansprechpartner

Vorname:

Nachname:

Email:

Telefon:


Eröffnungsdatum

Form der BeatmungsWG


Alter der Bewohner

Kleinkinder 0-5

Kinder 6-15

Jugendliche 16-18

junge Erwachsene 19-25

Erwachsene 26-60

Erwachsene ab 60



Zum jetzigen Zeitpunkt (28.09.2016) sind

Bewohner invasiv beatmet

Bewohner NIV beatmet

nur Trachealkanüle


Folgende Grunderkrankungen können zugeordnet werden

Bewohner__Wachkoma

Bewohner__COPD/COLD

Bewohner mit neurodegenerativen Erkrankungen

Bewohner mit hoher Querschnittlähmung

Bewohner__
Erkrankung unbekannt

Bewohner__
Sonstiges



Datenschutzrechtliche
Hinweise *

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die hier erhobenen Daten gespeichert werden und ausschließlich nur für die Erhebung Wohngemeinschaften für Technologieabhängige Menschen im Auftrag des Ministerium für Gesundheit des Landes NRW genutzt werden.
Diese Daten werden für die Erhebung anonymisiert.